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Formulaire – Programme Opération secours adaptés
Formulaire – Programme Opération secours adaptés
Les personnes qui, en cas d’urgence, pourraient avoir de la difficulté à évacuer leur résidence ou être dans l'incapacité d'évacuer par leurs propres moyens, sont invitées à s’inscrire au registre du programme Opération secours adaptés, permettant aux pompiers d’identifier les personnes nécessitant une aide particulière.
Préciser le type de demande
*
Nouvelle inscription au registre
Mise à jour d'un dossier existant
INFORMATIONS SUR LA PERSONNE NÉCESSITANT DES SECOURS ADAPTÉS
Titre de civilité
*
Madame
Monsieur
PRÉNOM et NOM de la personne nécessitant des secours adaptés
*
Prénom
Nom
Date de naissance
*
JJ
MM
AAAA
Poids
*
Préciser (unité de mesure du poids)
Kilogrammes (kg)
Livres (lb)
Taille
*
Préciser (unité de mesure de la taille)
Centimètres
Pouces
Raison sociale (nom de la résidence, nom du bâtiment, etc.)
*
Adresse
*
Adresse postale
Ville
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Yukon
Province
Code postal
Résidence principale
*
Oui
Non
Courriel de la personne nécessitant des secours adaptés
Téléphone résidence (de la personne nécessitant des secours adaptés)
Téléphone cellulaire (de la personne nécessitant des secours adaptés)
Téléphone bureau (de la personne nécessitant des secours adaptés)
Préciser la LOCALISATION DE LA CHAMBRE de la personne nécessitant des secours adaptés (sous-sol, étage, autre), en considérant que l'on est face à l'entrée principale du bâtiment
*
HANDICAP
Préciser le type de handicap
*
Auditif
Intellectuel ou cognitif
Moteur
Visuel
Maladie pulmonaire chronique
Santé mentale
Allergie
Médication particulière
Autre
Auditif
*
Léger
Moyen
Lourd
Intellectuel ou cognitif
*
Léger
Moyen
Lourd
Moteur
*
Léger
Moyen
Lourd
Visuel
*
Léger
Moyen
Lourd
Maladie pulmonaire chronique
*
Léger
Moyen
Lourd
Santé mentale
*
Léger
Moyen
Lourd
Allergie
*
Léger
Moyen
Lourd
Médication particulière
*
Léger
Moyen
Lourd
Autre (spécifiez)
*
Informations complémentaires (si nécessaire)
PERSONNE(S) À CONTACTER EN CAS D'URGENCE
Nombre de contact(s) d'urgence que vous pouvez fournir
*
Un contact d'urgence
Deux contacts d'urgence
Trois contacts d'urgence
CONTACT D'URGENCE #1
Prénom et nom - CONTACT D'URGENCE #1
*
Prénom
Nom
Lien - CONTACT D'URGENCE #1
*
Ville où habite ce contact
*
Courriel - CONTACT D'URGENCE #1
Téléphone résidence - CONTACT D'URGENCE #1
Téléphone cellulaire - CONTACT D'URGENCE #1
Téléphone bureau - CONTACT D'URGENCE #1
Téléphone autre - CONTACT D'URGENCE #1
Commentaire - CONTACT D'URGENCE #1
CONTACT D'URGENCE #2
Prénom et nom - CONTACT D'URGENCE #2
Prénom
Nom
Lien - CONTACT D'URGENCE #2
Ville où habite ce contact
Courriel - CONTACT D'URGENCE #2
Téléphone résidence - CONTACT D'URGENCE #2
Téléphone cellulaire - CONTACT D'URGENCE #2
Téléphone bureau - CONTACT D'URGENCE #2
Téléphone autre - CONTACT D'URGENCE #2
Commentaire - CONTACT D'URGENCE #2
CONTACT D'URGENCE #3
Prénom et nom - CONTACT D'URGENCE #3
Prénom
Nom
Lien - CONTACT D'URGENCE #3
Ville où habite ce contact
Courriel - CONTACT D'URGENCE #3
Téléphone résidence - CONTACT D'URGENCE #3
Téléphone cellulaire - CONTACT D'URGENCE #3
Téléphone bureau - CONTACT D'URGENCE #3
Téléphone autre - CONTACT D'URGENCE #3
Commentaire - CONTACT D'URGENCE #3
Autorisation de la personne inscrite ou son représentant légal
Autorisation
*
J'autorise le CLSC, la MRC et le Service d'incendie de la Ville de Chambly à échanger les informations contenues dans le présent formulaire. Je dégage le Service d'incendie et le Centre d'appel d'urgence 911 de toute responsabilité dans le cadre de ce programme.
Titre de civilité de la personne inscrite ou son représentant légal
*
Madame
Monsieur
PRÉNOM et NOM de la personne inscrite ou son représentant légal
*
Prénom
Nom
Courriel de la personne inscrite ou son représentant légal
*
Date
*
JJ
MM
AAAA
X
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